Bei der selb­stän­digen Kran­ken­ver­si­cherung, gibt es zwei Optionen des Leis­tungs­an­spruches. Zum einen gibt es die Option für Sach­leis­tungs­be­rechtige und die Option für Geld­leis­tungs­be­rech­tigte.

Der Unter­schied zwischen den beiden Optionen liegt darin, dass sie sich vom Anspruch auf Leis­tungen unter­scheiden. Die Einstufung, ob Sie Sach- oder Geld­leis­tungs­be­rech­tigter sind, hängt von der Höhe Ihrer versi­che­rungs­pflich­tigen Einkünfte des dritt­vor­ange­gan­genen Jahres (inkl. der vorge­schrie­benen Pensions- und Kran­ken­ver­si­che­rungs­bei­träge) ab.

Liegen die versi­che­rungs­pflich­tigen Einkünfte in Summe unter der Sach­leis­tungs­grenze von 77.699,99 Euro (im Jahr 2021) sind Sie sach­leis­tungs­be­rechtigt. Liegen die Einkünfte darüber, sind Sie geld­leis­tungs­be­rechtigt. Das bedeutet, dass Versi­cherte in den ersten drei Jahren ihrer Berufs­aus­übung und solche mit herab­ge­setzter vorläu­figer Beitrags­grundlage grund­sätzlich immer sach­leis­tungs­be­rechtigt sind, da sie die Grenze nicht über­schreiten bzw. über­schreiten können. Grund­sätzlich sach­leis­tungs­be­rechtigt sind auch Versi­cherte die einen mehr­fachen Kran­ken­ver­si­che­rungs­schutz aufweisen (Mehr­fach­ver­si­cherte).

Bei den Leis­tungs­an­sprüchen unter­scheiden sich die beiden Optionen folgen­der­maßen:

Ärzt­liche Hilfe:

Bei Sach­leis­tungs­be­rech­tigung werden die Behand­lungen direkt über die e‑card verrechnet. Der Selbst­behalt beträgt 20 % des Vertrags­ho­norars. Behand­lungen als Privat­pa­tient müssen selbst bezahlt werden, es steht lediglich eine Vergütung in Höhe der Vertrags­ho­no­rar­kosten für dieselbe Behandlung, abzüglich des 20%-igen Selbst­behalt zu.

Bei Geld­leis­tungs­be­rech­tigung können die Behand­lungen bei Ärzten nur als Privat­pa­tient in Anspruch genommen werden. Die Vergütung richtet sich hier nach dem satzungs­mä­ßigen Tarif. In der Regel ist diese Vergütung 25 % höher als die Kosten­er­stattung für Sach­leis­tungs­be­rechtige. Maximal können bis zu 80 % ersetzt werden. Hier muss jedoch erwähnt werden, dass auch das Honorar bei Privat­pa­ti­enten höher liegt. 

Medi­ka­mente:

Sach­leis­tungs­be­rechtige können ihre Medi­ka­mente mit einem Kassen­rezept gegen eine Rezept­gebühr beziehen. Teil­weise besteht hier Bewil­li­gungs­pflicht

Geld­leis­tungs­be­rech­tigte beziehen die Medi­ka­mente mit Privat­rezept, dabei werden 80 % des Preises, abzüglich der Rezept­gebühr vergütet. Es besteht keine Bewil­li­gungs­pflicht.

Spital:

Sach­leis­tungs­be­rech­tigte bekommen eine kostenlose Behandlung ohne Selbst­behalt in der allge­meinen Gebüh­ren­klasse. Wird eine Sonder­klasse gewählt werden die Mehr­kosten nicht ersetzt.

Geld­leis­tungs­be­rech­tigte erhalten eine kostenlose Behandlung ohne Selbst­behalt in der allge­meinen Gebüh­ren­klasse. Wird eine Sonder­klasse gewählt, werden die Mehr­kosten nach Tarif (maximal 80 % der Kosten) ersetzt.

Beginn und Ende der Option:

Die Optionen beginnen grund­sätzlich mit dem nächsten Monats­ersten, nachdem ein Antrag bei der SVS einge­langt ist. Es ist aber auch möglich, die Optionen gleich­zeitig mit dem Beginn einer Pflicht­kran­ken­ver­si­cherung beginnen zu lassen.

Bei Wegfall der Geld­leis­tungs­be­rech­tigung aufgrund einer Herab­setzung der vorläu­figen Versi­che­rungs­bei­träge, beginnt die Option auf Sach­leistung nur dann, wenn der entspre­chende Antrag innerhalb von 4 Wochen nach Herab­setzung bei der SVS einlangt.

Die Optionen enden entweder mit dem Wegfall der Voraus­set­zungen (zB. Pflicht­ver­si­cherung), oder durch Austritt, oder durch Ausschluss, wenn die Beiträge zur Option für mehr als 3 aufein­an­der­fol­gende Monate ganz oder teil­weise ausfallen.

Zusam­men­fassend lässt sich sagen, dass Geld­leis­tungs­be­rechtige grund­sätzlich als Privat­pa­ti­enten auftreten und im Nach­hinein erst die Kosten erstattet bekommen. Dafür haben Geld­leis­tungs­be­rech­tigte einen teil­weisen Kosten­ersatz in einer Sonder­klasse bei Spitals­auf­enthalt, für Sach­leis­tungs­be­rech­tigte gibt es so einen Kosten­ersatz nicht.

Sach­leis­tungs­be­rech­tigte erhalten die meisten Leis­tungen als Sach­leistung sofort und müssen dafür keine Auslagen vor Ort tätigen.